A decisão da Suprema Corte validou uma legislação de 2022 que impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobrir tratamentos não listados na lista de procedimentos da ANS. Mesmo assim, a maioria dos ministro estabeleceu critérios adicionais para a autorização desses tratamentos, o que, segundo o advogado Walter Moura, do Idec, pode agravar a situação para os usuários. Moura descreveu a nova posição do STF como “gravemente prejudicial”, destacando que, apesar de o rol continuar sendo exemplificativo, a situação atual é pior do que antes e contraria o que a legislação anterior pretendia proteger.
Por outro lado, representantes do setor de saúde, como a Federação dos Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Estabelecimentos de Saúde de São Paulo (FeSaúde), defendem a necessidade de um equilíbrio regulatório. O presidente da entidade, Francisco Balestrin, enfatizou que o rol de procedimentos deve usar critérios técnicos claros, evitando uma abordagem que permita coberturas ilimitadas. Ele argumenta que a ANS deve ser reconhecida como a instância técnica capaz de atualizar a lista de procedimentos e mitigar a judicialização excessiva, fortalecendo assim a sustentabilidade tanto dos planos de saúde quanto o direito dos pacientes.
A polêmica em torno dessa questão começou com uma ação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que contestou partes da Lei 14.454/2022, aprovada após uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O STJ havia declarado que as operadoras não eram obrigadas a cobrir procedimentos fora da lista da ANS. Em resposta, a nova legislação houve uma mudança, definindo que o rol passou a ser exemplificativo.
Com a recente decisão do STF, foram determinados cinco parâmetros cumulativos que devem ser respeitados para a autorização de tratamentos não listados, incluindo a necessidade de prescrição médica, ausência de negativa por parte da operadora, e comprovação da eficácia do tratamento. Assim, o cenário se torna cada vez mais complexo para usuários e operadoras, evidenciando a necessidade de um diálogo claro e transparente entre todas as partes envolvidas.
