Em decisão recente, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu que é obrigação dos planos de saúde fornecer o sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) a pacientes com diagnóstico de diabetes tipo 1, desde que haja recomendação médica devidamente fundamentada.
O julgamento confirmou o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que havia condenado uma operadora de plano de saúde a disponibilizar o equipamento a um adolescente. A relatoria ficou com a ministra Nancy Andrighi, notável por suas decisões em processos de saúde, que destacou os ganhos clínicos expressivos da tecnologia, como o melhor controle glicêmico e a redução da necessidade de internações hospitalares.
Mas o ponto central da decisão vai além dos benefícios terapêuticos: o STJ deixou claro que não se trata de mera liberalidade das operadoras, tampouco de tratamento experimental. A cobertura do equipamento deve ser garantida, mesmo que ele não figure nominalmente no rol da ANS, desde que existam evidências científicas que atestem sua eficácia — o que, no caso, foi demonstrado por estudos técnicos e notas do NatJus Nacional.
A ministra também afastou uma das alegações mais comuns utilizadas pelas operadoras: a de que a bomba de insulina seria uma espécie de órtese ou prótese, cuja cobertura poderia ser limitada. Segundo a RDC nº 751/2022 da ANVISA, o equipamento não se enquadra em nenhuma dessas categorias, o que impede a exclusão contratual da cobertura com base nesse argumento.
A análise do caso foi pautada pelas diretrizes da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/1998), com vistas a estabelecer critérios para a cobertura de tratamentos e procedimentos não constantes no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. São eles: existência de respaldo técnico, mediante relatório bem fundamentado; prescrição médica e ausência de substituto terapêutico eficaz.
Com esse julgamento, o STJ sinaliza que não basta o contrato dizer “não cobre” se há prescrição médica e respaldo técnico-científico que justifique o tratamento. A jurisprudência caminha (corretamente, a meu sentir) no sentido de proteger o consumidor da saúde suplementar contra arbitrariedades e negativas abusivas.
O processo corre em segredo de justiça, mas a decisão já serve como precedente para milhares de pacientes que enfrentam resistência das operadoras ao solicitar a cobertura da bomba de insulina, especialmente crianças e adolescentes, cujo controle da doença é mais sensível e exige monitoramento rigoroso.
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