Com essa decisão, o STF considerou constitucional a exigência de que os planos de saúde incluam tratamentos que estão fora do rol de procedimentos obrigatórios. No entanto, essa cobertura não será automática e deverá atender a cinco critérios específicos que devem ser verificados cumulativamente durante a análise dos casos.
Os parâmetros estabelecidos para a autorização de cobertura incluem: a prescrição do tratamento por um médico ou dentista qualificado; a inexistência de uma negativa expressa ou de uma pendência em relação à atualização do rol da ANS; a ausência de alternativas terapêuticas já cobertas que sejam eficazes; a comprovação de eficácia e segurança do tratamento com base em evidências científicas; e a certificação do tratamento pelo registro da Anvisa.
No que diz respeito às decisões judiciais sobre tratamentos não previstos no rol da ANS, o STF reforçou que os juízes devem fazer uma série de verificações antes de conceder aprovação ao procedimento. Caso essas orientações não sejam seguidas, a decisão judicial poderá ser anulada. As avaliações incluem, por exemplo, a obrigatoriedade de requerimento prévio à operadora e a análise de dados técnicos antes de tomar uma decisão.
A nova regra foi proposta pelo relator da ação, ministro Luís Roberto Barroso, e recebeu apoio dos ministros Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Por outro lado, os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também votaram a favor da cobertura, porém discordaram em relação à estipulação dos critérios.
O caso que levou a essa decisão decorre de uma ação movida pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que contestou trechos da Lei 14.454/2022. Essa norma havia sido sancionada após uma decisão anterior do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que afirmava que as operadoras não eram obrigadas a cobrir procedimentos que não estivessem no rol da ANS, considerado taxativo. Com a nova legislação, esse rol passou a ser considerado exemplificativo, ampliando assim as possibilidades de cobertura.
A mudança no status do rol reflete uma nova abordagem em relação aos tratamentos de saúde, permitindo que um maior número de pacientes tenha acesso a procedimentos recomendados e considerados eficazes por especialistas, contribuindo para uma assistência mais adequada às necessidades de saúde da população.
