Uma análise aprofundada de mais de R$ 200 bilhões em despesas assistenciais revelou que um considerável montante das perdas não se origina de má-fé, mas sim de erros administrativos e falhas nos processos de cobrança. Entre os dados coletados, um foco importante vai para os procedimentos cirúrgicos, que em 2025 concentraram mais de R$ 130 milhões das irregularidades identificadas.
A sobreposição de procedimentos emergiu como a principal fonte dessas disparidades, responsável por mais de 56% das cobranças indevidas em cirurgias. Em essência, isso ocorre quando são cobradas simultaneamente duas ou mais intervenções que, tecnicamente, já se encontram inclusas uma na outra. Por exemplo, ao realizar uma cirurgia minimamente invasiva, um médico pode, devido a complicações, optar por converter para uma técnica aberta. O correto, nesse caso, seria cobrar apenas pela via utilizada para a conclusão do procedimento, em vez de registrar as duas situações como se fossem intervenções separadas.
Além da sobreposição, 19,8% das cobranças irregulares estão relacionadas a honorários médicos, envolvendo discrepâncias em relação às tabelas de referência e contratos estabelecidos entre operadoras e prestadores de serviços de saúde.
Quando se observa a distribuição dessas anomalias por especialidade, fica claro que as áreas de alta complexidade, que utilizam materiais de alto custo, concentram a maior parte das cobranças indevidas. Neurocirurgia, Cirurgia Geral e Ortopedia são as especialidades que mais contribuem para esse cenário problemático.
A geografia do Brasil também reflete um padrão de desperdício, com as regiões Sul e Centro-Oeste apresentando os maiores índices de cobranças indevidas. No Sudeste, onde a demanda por serviços é alta, a possibilidade de recuperação financeira é ainda maior. Por outro lado, o Nordeste se destaca positivamente, com índices abaixo da média nacional.
Essas cobranças indevidas são um reflexo de um sistema de saúde que batalha com a complexidade estrutural. O ambiente repleto de informações interligadas, a diversidade de contratos e a lentidão dos processos administrativos resultam em custos que poderiam ser melhor utilizados, contribuindo para um sistema de saúde mais eficiente e justo. Portanto, a necessidade de aprimoramento nos processos e na capacitação para lidar com essa complexidade se torna cada vez mais evidente para garantir que os recursos sejam alocados de forma a beneficiar a população de maneira adequada.
